11일 한국소비자원이 발표한 자료에 따르면 지난 3년간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 3건 중 1건이 백내장 수술 관련이었던 것으로 밝혀졌다. 452건 중 151건(33%)에 달했다. 이 중 82.7%(140건)이 보험사가 일부 의료기관 과잉진료를 막기 위해 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다.


백내장은 눈 속 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환이다. 수술 건수가 매년 늘고있다. 국민건강보험공단에 따르면 지난 2019년 68만9919건이었던 백내장 수술 건수는 지난 2021년 78만1220건으로 집계됐다.

보험사가 보험금을 지급하지 않은 사유로는 ‘경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다’(67.6%)가 가장 많았다. 이어 ‘부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다’(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.

백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 1000만원 이상인 경우는 66건(48.2%)로 가장 많은 비중을 차지했다. 500만원 이상 1000만원 미만이 58건(42.3%), 500만원 미만이 13건(9.5%)였다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 961만원에 달했다.

백내장 수술과 관련해 분쟁이 많아지자 금융감독원(이하 금감원)과 보험연수원은 보험사 및 보험대리점(GA) 소속 모집종사자를 대상으로 온라인 교육 프로그램을 만들었다.

교육과정에는 백내장 수술, 도수치료 등 분쟁이 빈번한 수술 또는 치료법 등과 관련해 보험금 지급심사 기준, 모집 관련 안내 주의사항 및 분쟁조정 사례 등이 담겼다. 해당 교육 프로그램은 2시간가량의 동영상 강의로 구성됐고 오는 14일부터 보험연수원 사이버 교육과정에서 수강할 수 있다.

한국소비자원은 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것 ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것 ▲필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단받은 후 수술 여부를 결정할 것 ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 당부했다.


김경림 키즈맘 기자 [email protected]